Author: (株)ぎょうせい
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様式第1号(第5条関係)
子育て短期支援申請書
年　　月　　日　
　　三好市長　　　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　
児童との続柄　　　　　　　　　
　子育て短期支援事業を利用したいので次のとおり申請します。
ふりがな 児童氏名 | | 性別 | | 生年月日 | 年　月　日(　歳)

利用希望事業

該当するものに○を付ける。
　1　短期入所生活援助事業(宿泊：要する・要しない)
　2　夜間養護事業(宿泊：要する・要しない)
　3　休日預かり事業

理由

該当する番号に○を付ける。(短期入所生活援助事業のみ)
　1　疾病　2　育児疲れ等　3　出産　4　看護　5　事故　6　災害
　7　失踪　8　冠婚葬祭　　9　転勤　10　出張
　11　学校等の公的行事への参加
　12　母子等の緊急一時保護(申請者が母以外の場合は、下の欄も記入)
　　　母の氏名　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　
　13　その他(　　　　　　　　)

| (具体的事情を記入)
利用期間 | 年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日(　　日間)

世帯の状況

該当するものに○を付ける。
　1　生活保護世帯　2　市民税非課税世帯
　3　その他の世帯(父子家庭・母子家庭・養育者家庭・その他)

児童又は母子の健康状態 |
留意すべき点 |
緊急時の連絡方法 |