| 番号 | 届出書の種類(様式) | Word/Excel | |
|---|---|---|---|
| 1 | 国民健康保険異動届 | 異動届 (DOC 122KB) | 異動届(PDF 294KB) |
| 2 | 健康保険の資格取得・喪失証明書 | 証明書 (DOCX 25.6KB) | 証明書 (PDF 153KB) |
| 3 | 出産育児一時金支給申請書 | 申請書(DOC 56.5KB) | 申請書(PDF 123KB) |
| 4 | 葬祭費支給申請書 | 申請書(DOC 42.5KB) | 申請書 (PDF 137KB) |
| 5 | 食事差額支給申請書 | 申請書(DOC 57.5KB) | 申請書(PDF 142KB) |
| 6 | 高額療養費支給申請書 | 申請書(DOC 61.5KB) | 申請書 (PDF 118KB) |
| 7 | 療養費支給申請書 | 申請書(DOC 50KB) | 申請書(PDF 131KB) |
| 8 | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 申請書(DOC 73KB) | 申請書 (PDF 164KB) |
| 9 | 特定疾病療養受療証申請書 | 申請書(DOC 33.5KB) | 申請書(PDF 125KB) |
| 10 | マル学申請書 | 申請書 (DOC 38KB) | 申請書 (PDF 87.5KB) |
| 11 | 施設適用申請書 | 申請書(DOC 39.5KB) | 申請書(PDF 76.9KB) |
| 12 | 再交付申請書 | 申請書(DOC 43.5KB) | 申請書(PDF 88.6KB) |
| 13 | 委任状 | 委任状(DOC 33.5KB) | 委任状 (PDF 67.3KB) |
| 14 | 委任状（代筆用） | 委任状（代筆用） (DOCX 16.9KB) | 委任状（代筆用）(PDF 93.3KB) |
| 15 | 特別療養費支給申請書 | 申請書(DOC 37KB) | 申請書(PDF 86.2KB) |
| 16 | 介護保険第2号被保険者適用除外該当届出書 | 届出書 (DOCX 17.2KB) | 届出書 (PDF 128KB) |
| 17 | 送付先変更届 | 届出書 (DOC 56.5KB) | 届出書(PDF 215KB) |
| 18 | 自損事故による傷病届 | 申請書 (XLSX 14.6KB) | 申請書 (PDF 95.1KB) |
| 19 | 第三者行為求償関係様式 | こちらをクリック（徳島県国保連合会のサイトが開きます） | |