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国民健康保険 各種申請書・届出書(様式)

国民健康保険 各種申請書・届出書(様式)
番号 届出書の種類(様式) Word/Excel PDF
1 国民健康保険異動届 異動届 (DOC 122KB) 異動届(PDF 294KB)
2 健康保険の資格取得・喪失証明書 証明書 (DOCX 25.6KB) 証明書 (PDF 153KB)
3 出産育児一時金支給申請書 申請書(DOC 56.5KB) 申請書(PDF 123KB)
4 葬祭費支給申請書 申請書(DOC 42KB) 申請書(PDF 164KB)
5 食事差額支給申請書 申請書(DOC 57.5KB) 申請書(PDF 142KB)
6 高額療養費支給申請書 申請書(DOC 61.5KB) 申請書 (PDF 118KB)
7 療養費支給申請書 申請書(DOC 50KB) 申請書(PDF 131KB)
8 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 申請書(DOC 73KB) 申請書 (PDF 164KB)
9 特定疾病療養受領証申請書 申請書(DOC 33.5KB) 申請書(PDF 125KB)
10 マル学申請書 申請書 (DOC 38KB) 申請書 (PDF 87.5KB)
11 施設適用申請書 申請書(DOC 39.5KB) 申請書(PDF 76.9KB)
12 再交付申請書 申請書(DOC 43.5KB) 申請書(PDF 88.6KB)
13 委任状 委任状(DOC 33.5KB) 委任状 (PDF 67.3KB)
14 委任状(代筆用) 委任状(代筆用) (DOCX 16.9KB) 委任状(代筆用)(PDF 93.3KB)
15 特別療養費支給申請書 申請書(DOC 37KB) 申請書(PDF 86.2KB)
16 基準収入額適用申請書 申請書(DOC 44KB) 申請書(PDF 107KB)
17 介護保険第2号被保険者適用除外該当届出書 届出書 (DOCX 17.2KB) 届出書 (PDF 128KB)
18 送付先変更届 届出書 (DOC 56.5KB) 届出書(PDF 215KB)
19 自損事故による傷病届 申請書 (XLSX 14.6KB) 申請書 (PDF 95.1KB)
20 第三者行為求償関係様式 こちらをクリック(徳島県国保連合会のサイトが開きます)

 

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