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後期高齢者医療 各種申請書・届出書ダウンロード

資格関係(徳島県後期高齢者医療広域連合Webサイトにてダウンロード可能)

資格関係
  届出が必要となるとき
加入するとき (1)生活保護が廃止になったとき
(2)他県の広域連合の住所地特例に該当しなくなったとき
(3)県外から転入してきたとき
(4)一定の障害のある方が65歳になるとき、または、65歳を過ぎて一定の障害のある状態になり、後期高齢者医療制度に加入するとき
脱退するとき (1)県外に転出するとき
(2)徳島県の住所地特例に該当しなくなったとき
(3)生活保護を受け始めたとき
(4)被保険者が死亡したとき
(5)障害認定を撤回するとき
(6)障害の状態が軽くなり、障害認定に該当しなくなったとき
その他 (1)氏名・住所(県内異動)・世帯を変更したとき
(2)他県の施設に転出し、徳島県の住所地特例に該当することとなったとき
(3)証の紛失等で再交付を受けるとき
(4)書類の送付先を変更するとき
上記の手続きの際、必要な様式については、こちら(徳島県後期高齢者医療広域連合へリンクします)よりダウンロードできます。

給付関係

限度額適用・標準負担額減額認定請求書
書類名 限度額適用・標準負担額減額認定請求書
利用する場面 後期高齢者医療被保険者の、入院・外来にかかる医療費自己負担に限度額を適用する場合に利用します。入院時は食費も減額となります。世帯員全員が非課税でなければ認定されません。
様式 限度額適用・標準負担額減額認定請求書(PDF 101KB) 記入例 限度額適用・標準負担額減額認定請求書(記入例)(PDF 109KB)
仕様 A4サイズ 縦 1枚
葬祭費請求書
書類名 葬祭費請求書
利用する場面 後期高齢者医療の被保険者がお亡くなりになり、葬儀後、葬祭費の請求に利用します。
申請書は【両面印刷】が必要ですので、ご注意ください。原則として、下の「申立書・誓約書」と同時に提出して下さい。
様式 葬祭費申請書(要両面印刷)(PDF 156KB) 記入例 葬祭費申請書(記入例)(PDF 246KB)
仕様 A4サイズ 縦 1枚【両面印刷】
申立書・誓約書
書類名 申立書・誓約書
利用する場面 後期高齢者医療の被保険者の方がお亡くなりになった場合、相続人代表者の方を申したてる際に利用します。原則として、上記の「葬祭費請求書」と同時に提出して下さい。
様式 申立書・誓約書(PDF 76.7KB) 記入例 申立書・誓約書(記入例)(PDF 172KB)
仕様 A4サイズ 縦 1枚
高額医療費支給申請書
書類名 高額医療費支給申請書
利用する場面 医療費が高額となり、限度額を超えた場合。該当者には、徳島県後期高齢者医療広域連合よりこの書類が送付されます。また、原則として複数回提出する必要はありません。
様式 高額療養費支給申請書(PDF 79.1KB) 記入例 高額療養費支給申請書(記入例)(PDF 106KB)
仕様 A4サイズ 縦 1枚

保険料関係

保険料納付証明書交付申請書
書類名 保険料納付証明書交付申請書
利用する場面 確定申告で社会保険料控除として(主として)前年1月~12月の期間に支払いをした保険料額の証明の交付を受ける場合に使用。
様式 記入例 記入例(PDF 53.4KB)
仕様 A4サイズ 縦 1枚

注意事項

申請書等はPDF形式、およびWord形式、Excel形式で作成されています。
PDFファイルをご覧頂くためには「Adobe(R) Acrobat(R) Reader」または「Adobe(R) Reader」が必要です。Adobe Readerは、下記の「Get Adobe Reader」のボタンから入手(ダウンロード)できます。

原則として各様式はA4サイズとしていますが、印刷する場合には念のため用紙サイズを確認の上印刷してください。

申請書等の様式は変更される場合があります。ご利用の際は、様式データを必要な都度、ダウンロードしてください。なお、手続き方法・記入方法等にご不明の点がありましたら、担当窓口までご連絡ください。

当サイトから申請用紙を取得された後は、各様式の説明欄に記載されている方法で手続を行ってください。

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