資格関係
資格関係
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届出が必要となるとき |
| 加入するとき |
（1）生活保護が廃止になったとき |
| （3）県外から転入してきたとき（2）県外から転入してきたとき |
| （4）一定の障害のある方が65歳になるとき、または、65歳を過ぎて一定の障害のある状態になり、後期高齢者医療制度に加入するとき（4）一定の障害のある方が65歳になるとき、または、65歳を過ぎて一定の障害のある状態になり、後期高齢者医療制度に加入するとき（3）一定の障害がある方が65歳になるとき、または、65歳を過ぎて一定の障害のある状態になり、後期高齢者医療制度に加入するとき |
| （4）他県の広域連合の住所地特例に該当しなくなったとき |
| 脱退するとき |
（1）県外に転出するとき |
| （2）生活保護を受け始めたとき |
| （3）障害認定を撤回するとき |
| （4）障害の状態が軽くなり、障害認定に該当しなくなったとき |
| （5）徳島県の住所地特例に該当しなくなったとき |
| その他 |
（1）氏名・住所（県内異動）・世帯を変更したとき |
| 様式 |
資格取得（変更・喪失届） |
給付関係
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
| 使用する場面 |
後期高齢者医療被保険者の入院・外来にかかる医療費自己負担に、限度額を適用する場合に使用します。入院時は食費も減額となります。ただし、世帯員全員が非課税でなければ認定されません。なお、郵送で申請される場合は、本人証明の書類（被保険者証、運転免許証など）の写しを添付してください。 |
| 様式 |
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
葬祭費申請書
| 使用する場面 |
後期高齢者医療の被保険者がお亡くなりになり、葬儀後、葬祭費の申請に使用します。
申請書は【両面印刷】が必要ですので、ご注意ください。原則として、下の「申立書・誓約書」と同時に提出して下さい。また、添付書類として、死亡届（死亡診断書）の写し、または、埋火葬許可証の写し、または、会葬ハガキ・葬祭領収書の写し等のいずれかが必要です。（葬祭費申請書の裏面をご参照ください。）なお、郵送で申請される場合は、申請者の本人証明の書類（被保険者証、運転免許証など）の写しを添付してください。
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| 様式 |
葬祭費申請書【要両面印刷】 |
申立書・誓約書
| 使用する場面 |
後期高齢者医療の被保険者の方がお亡くなりになった場合、相続人代表者の方を申したてる際に利用します。原則として、「葬祭費申請書」と同時に提出して下さい。なお、原則として申立者は法定相続人である必要があります。 |
| 様式 |
申立書・誓約書 |
療養費支給申請書
高額療養費支給申請書
| 使用する場面 |
医療費が高額となり限度額を超えた場合、高額療養費の支給申請に使用します。なお、初めて高額療養費に該当した方には、徳島県後期高齢者医療広域連合より、この書類が送付されます。また、複数回提出する必要はありません。申請以降に高額療養費が発生した場合は、登録した口座に振り込まれます。 |
| 様式 |
高額療養費支給申請書【要両面印刷】 |
保険料関係
保険料納付証明書交付申請書
| 使用する場面 |
確定申告時に、社会保険料控除として前年1月～12月の期間に納付した保険料額の証明の交付を受ける場合に使用します。なお、郵送で申請される場合は、本人証明の書類（被保険者証、運転免許証など）の写しを添付してください。 |
| 様式 |
保険料納付証明書交付申請書（PDF版）
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その他
送付先変更届出書
| 使用する場面 |
病院や施設等に入院等しており、住所地に居住していないため、書類の送付先を親族や病院等に変更するときに使用します。なお、郵送で申請される場合は、本人証明の書類（被保険者証、運転免許証など）の写しを添付してください。 |
| 様式 |
送付先変更届出書
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記入例 |
送付先変更届出書（記入例） |
再交付申請書
| 使用する場面 |
被保険者証等の紛失等で、再交付を申請するときに使用します。なお、郵送で申請される場合は、本人証明の書類（被保険者証、運転免許証など）の写しを添付してください。 |
| 様式 |
再交付申請書【両面印刷】
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記入例 |
再交付申請書（記入例）
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注意事項
申請書等はPDF形式、およびWord形式、Excel形式のA4縦サイズで作成されています。
PDFファイルをご覧頂くためには「Adobe(R) Acrobat(R) Reader」または「Adobe(R) Reader」が必要です。Adobe Readerは、下記の「Get Adobe Reader」のボタンから入手（ダウンロード）できます。
各様式はA4サイズとなっていますが、印刷する場合には念のため用紙サイズを確認の上印刷してください。
申請書等の様式は変更される場合があります。ご利用の際は、様式データを必要な都度、ダウンロードしてください。なお、手続き方法・記入方法等にご不明の点がありましたら、担当窓口までご連絡ください。
当サイトから申請用紙を取得された後は、各様式の説明欄に記載されている方法で手続を行ってください。
