申請書・届出書につきましては保険医務課の窓口に備え付けの物をご利用いただくほか、徳島県後期高齢者医療広域連合のホームページに掲載されています「申請書・届出書」から印刷していただくことも可能です。ホームページより必要な様式を印刷してご利用いただく場合には、拡大・縮小はせず、A4用紙で印刷してください。また、来庁時に申請・届出をされる場合は窓口に来庁する方の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）が必要になりますので、ご用意ください。なお、郵送で申請される場合は、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）の写しを添付してください。
資格関係
資格関係
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届出が必要となるとき |
| 加入するとき |
（1）生活保護が廃止になったとき |
| （3）県外から転入してきたとき（2）県外から転入してきたとき |
| （4）一定の障害のある方が65歳になるとき、または、65歳を過ぎて一定の障害のある状態になり、後期高齢者医療制度に加入するとき（4）一定の障害のある方が65歳になるとき、または、65歳を過ぎて一定の障害のある状態になり、後期高齢者医療制度に加入するとき（3）一定の障害がある方が65歳になるとき、または、65歳を過ぎて一定の障害のある状態になり、後期高齢者医療制度に加入するとき |
| （4）他県の広域連合の住所地特例に該当しなくなったとき |
| 脱退するとき |
（1）県外に転出するとき |
| （2）生活保護を受け始めたとき |
| （3）障害認定を撤回するとき |
| （4）障害の状態が軽くなり、障害認定に該当しなくなったとき |
| （5）徳島県の住所地特例に該当しなくなったとき |
| その他 |
（1）氏名・住所（県内異動）・世帯を変更したとき |
給付関係
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
| 使用する場面 |
後期高齢者医療被保険者の申請により限度区分を記載した資格確認書を発行します。交付には事前の申請が必要です。自己負担区分が「区分1」「区分2」「現役1」「現役2」に該当する方が、入院・外来にかかる医療機関などの窓口負担や、入院時の食費などの減額を受けるために必要となります。医療機関などで提示してください。また、他の医療制度で認定を受けていた方も、申請が必要です。
※マイナ保険証を利用して医療機関などを受診している方は事前の手続きが不要になる場合もあります。医療機関などにご確認ください。
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葬祭費申請書
| 使用する場面 |
後期高齢者医療の被保険者がお亡くなりになり、葬儀後、葬祭費の申請に使用します。
申請書は【両面印刷】が必要ですので、ご注意ください。原則として、下の「申立書・誓約書」と同時に提出してください。また、添付書類として、会葬ハガキ・葬祭領収書の写し等のいずれかが必要です。（葬祭費申請書の裏面をご参照ください。）
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申立書・誓約書
| 使用する場面 |
後期高齢者医療の被保険者の方がお亡くなりになった場合、相続人代表者の方を申し立てる際に使用します。原則として、「葬祭費申請書」と同時に提出してください。なお、申立者は法定相続人である必要があり、印鑑をご用意ください。 |
療養費支給申請書
| 使用する場面 |
あとから医療費等払い戻しを受けるときに使用します。 |
高額療養費支給申請書
| 使用する場面 |
医療費が高額となり限度額を超えた場合、高額療養費の支給申請に使用します。なお、初めて高額療養費に該当した方には、徳島県後期高齢者医療広域連合より、この書類が送付されます。また、複数回提出する必要はありません。申請以降に高額療養費が発生した場合は、登録した口座に振り込まれます。 |
保険料関係
保険料納付証明書交付申請書
| 使用する場面 |
確定申告時に、社会保険料控除として前年1月～12月の期間に納付した保険料額の証明の交付を受ける場合に使用します。 |
| 様式 |
保険料納付証明書交付申請書（PDF版）
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その他
送付先変更届出書
| 使用する場面 |
病院や施設等に入院等しており、住所地に居住していないため、書類の送付先を親族や病院等に変更するときに使用します。なお、郵送で申請される場合は、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）の写しを添付してください。 |
再交付申請書
| 使用する場面 |
資格確認書等の紛失等で、再交付を申請するときに使用します。
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