様式第１号(第３条、第４条関係)

三好市文化財多目的施設使用許可（変更）申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　日
　　三好市長　様
申請者　　住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　
　　次のとおり施設を使用したいので申請します。	
使 用 施 設	[施設名　　登録文化財　旧山下家別邸
　　　　　　　　　　　　　　　1階交流スペース・厨房]	
使 用 目 的		使 用 人 数	　　　名	
使 用 月 日	１　日　使　用	毎　週　使　用	連　続　使　用	そ　の　他	
	令和　年　月　日	

	令和　年　月　 日～令和 年　 月　日		
使 用 時 間	午前　　　　　　　　　　　　 午前
時　　分　　～　　　　　　　　　　時　　分
午後　　　　　　　　　　　　 午後	
使 用 設 備	☑照明を使用する　　☑空調機器を使用する　その他設備 [　        ]
□照明を使用しない　□空調機器を使用しない	
使 用 備 品
数　　量	机（　　　　　）　　　椅子（　　　　　）
その他の備品[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ]	
備　　考		
使 用 料	１時間220円    ＊市役所記入欄	
許　可　書

上記申請のとおり、使用（変更）を許可します。
ただし　　・使用の許可を受けた施設以外には立ち入らないこと。
・許可を受けずに火気等を使用し、又は所定の場所以外において飲食をし、若しくは喫煙しないこと。
・許可を受けずに備え付けた物品等を移動しないこと。
・常に電力節電と時間励行に留意し、施設の保全と環境美化に努めること。　　　　
・前各号に掲げるもののほか市長が別に指示した事項に従うこと。
（＊申請書は使用の１週間前までに提出してください。）

令和　　年　　 月　 　日

三好市長　高井　美穂　印