様式第２号(第５条関係)

三好市文化財多目的施設使用料減免許可申請書

令和　　年　　月　　日
三好市長　様
申請者　
住　　所　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　

次のとおり使用料の減免を申請いたします。
	
使 用 施 設	「旧三野町役場庁舎多目的室」	使　用　料		
使 用 目 的		使 用 人 数	約　　名	
使 用 月 日	１ 日 使 用	毎 週 使 用	連 続 使 用	そ の 他	
	
令和　年　月　日	毎週
曜日
曜日	 年　月　日
　～　　　
  年　月　日		
使 用 時 間	午前　　　　　　　　　　　 午前
　　　～　　　　　
午後　　　　　　　　　　　 午後		
減免を受け
よ　う　と
す　る　額	
	
減免を受け
ようとする
理　　由		
許  可  書

上記申請のとおり、施設使用料の減免を許可します。

年　　　月　　　日

三好市長　高井　美穂　印